Ellbogendysplasie

Ellbogendysplasie

Die Ellenbogendysplasie stellt einen chronisch verlaufenden Krankheitskomplex da. Meist sind schnellwüchsige Hunderassen betroffen.

Dysplasie des Ellbogens bedeutet abnormale Entwicklung des Gelenks im Wachstum (meist 5.bis 9. Lebensmonat). Dies ist eine meist beide Ellbogen betreffende Erkrankung. Das Ellbogengelenk ist ein aus drei Knochen zusammengesetztes Gelenk: Humerus, Radius und Ulna. Es arbeitet nicht nur als Scharniergelenk in Hinsicht auf Beugung oder Streckung, sondern hat auch Rotationsfunktion, und ist daher sehr komplex in seiner Biomechanik und Beanspruchung der einzelnen Gelenkanteile.

Wenn wachstumsbedingt nicht alle drei Knochen perfekt zusammenpassen, kommt es automatisch zur Überlastung an bestimmen Stellen im Gelenk.

Die Ellbogendysplasie setzt hat im Gegensatz zur Hüftgelenkdysplasie mehrere entwicklungsbedingte Ursachen:

  • Coronoiderkrankung / fragmentierter Processus coronoideus medialis (FPC)
  • Osteochondrosis dissecans der medialen Humeruscondyle (OCD)
  • isolierter Processus anconeus (IPA)
  • Ellbogen - Inkongruenz
  • mediale Kompartmenterkrankung (MCD)

Jeder dieser Veränderungen kann Bestandteil der ED sein. Manchmal findet man nur eine der aufgeführten Erkrankung in einem ED behafteten Ellbogen, manchmal mehrere. Allen diesen Veränderungen ist gemeinsam, dass sie im Rahmen der ED schon sehr früh in der Entwicklung (ab dem 5. Lebensmonat) zu Schmerzen und arthroseartigen Veränderungen im Gelenk führen können. Ist diese Erkrankung erst einmal fortgeschritten, sind die Möglichkeiten der therapeutischen Einflussnahme begrenzt und die Prognose schlechter, je weiter die Erkrankung bereits fortgeschritten ist.

Es ist daher essentiell, schon bei ersten Symptomen in diesem entsprechenden Wachstumsalter hellhörig zu sein und wiederkehrend auftretende Lahmheiten der Vordergliedmaßen im Wachstumsalter nicht auf die leichte Schulter zu nehmen, sondern orthopädisch frühzeitig abklären zu lassen.

Wie kann ich feststellen, dass mein Hund unter Ellbogendysplasie leidet?
Die ED ist die häufigste Ursache für Lahmheiten der Vordergliedmaße bei jungen Hunden meist mittelgroßer und großer Rassen (z.B. Berner Sennenhund, Schäferhund, Labrador und Golden Retriever, Rottweiler und Neufundländer). Aber auch kleinere Hunde können unter Ellbogendysplasie leiden.

Eine ED sollte daher bei jedem jungen Hund vermutet werden, der vorberichtlich keine offensichtliche Traumageschichte hat.

Die daraus resultierende Lahmheit kann einseitig, aber auch beidseitig auftreten – das macht das Erkennen nicht immer ganz einfach. Häufig sind beide Ellbogen unterschiedlich stark betroffen – aber der Hund entlastet die stärker schmerzende Vordergliedmaße mehr. Daher wird der Eindruck erweckt, es handele sich nur um ein Problem einer Gliedmaße.

Bei einseitiger Erkrankung kommt es in der Regel zum Absenken des Kopfes nach unten, wenn die gesunde Vordergliedmaße oder vermeindlich weniger schmerzende Gliedmaße belastet wird und Heben des Kopfes, wenn die erkrankte, oder vermeindlich stärker schmerzende Gliedmaße aufsetzt. Bei gleichermaßen beidseitiger Entlastungshaltung kann manchmal eine leichte Ruderbewegung der Vordergliedmaßen beim Laufen wahrgenommen werden. Es gibt zudem verschiedene Arten der Lahmheit je nach Schwere der Erkrankung. Jene, die besonders nach längeren Liegepausen in den ersten Schritten nach dem Aufstehen lahm gehen und sich dann einlaufen und auch unter Belastung keine Lahmheit mehr zeigen, sondern erst wieder nach einer Pause und jene, deren Lahmheit unter Belastung stärker zu Tage tritt. Diese haben meist schon eine fortgeschrittene Erkrankung des Gelenks. Die meisten Hunde werden erstmalig im Wachstumsalter auffällig (5.-15. Monat). Es gibt aber auch Hunde, die erst zu späterem Zeitpunkt im Leben eine Lahmheit anzeigen. Meist dann aufgrund einer fortschreitenden Arthrose / Arthritis, die zu Bewegungseinschränkungen und Schmerzen führt. Ellbogendysplasie und Osteoarthritis gehören eng zusammen, da sich die Arthritis immer aus der Dysplasie entwickelt. Diese beiden Erkankungen führen insgesamt zur häufigsten Vorstellung von Hunden mit Lahmheiten der Vordergliedmaße in jeder Größe und in jedem Alter in meiner orthopädischen Sprechstunde.

Was ist die Ursache einer Ellbogendysplasie?
In erster Linie handelt es sich um eine erbliche Erkrankung. Allerdings spielen auch in gewisser Weise Umweltfaktoren, wie zum Beispiel falsche Fütterung im Wachstum, Übergewicht und starke Überbeanspruchung eine Rolle. Es muss die genetische Codierung allerdings vorliegen, damit diese anderen Faktoren zum Tragen kommen. Untersuchungen haben gezeigt, dass der genetische Code, der für die Entwicklung der ED verantwortlich ist, auf über 100 Genlokalisationen beruht. Das Ziel ist, irgendwann so weit zu sein, diese zu lokalisieren und durch gezielte züchterische Maßnahmen zu reduzieren.

Was passiert in einem durch ED erkrankten Gelenk?
Es gibt eine Vielzahl von Krankheitsprozessen, die unter dem Begriff Ellbogendysplasie zusammengefasst werden.

Bei der überwiegenden Anzahl von Hunden kommt es zur Überlastung eines Bereichs der ulnaren Gelenkfläche – dem sogenannten Kronfortsatz, Coronoid oder Processus coronoideus medialis ulnae auf der Innenseite oder medial des Ellbogens.

Diese Überlastung kann mehrere Ursachen haben. Die Folge sind aber mikroskopische Stressfrakturen innerhalb dieses Anteils der vorn liegenden ulnaren Gelenkfläche, die zu Schmerzen und Lahmheit führen. In weiterer Folge kommt es zu unterschiedlichen Veränderungen im Kronfortsatz:

  • Dichteminderung oder Entmineralisierung des Knochen
  • Fissur oder Rissbildung im Coronoid
  • Ablösung des Coronoids von der Ulna

Röntgenologisch sind diese besonders frühen Veränderungen häufig nur unzureichend auszumachen. Die CT Diagnostik zeigt uns aber sehr genau, was in dem Knochen vorgeht und gibt uns Informationen darüber, ob eine Stufe oder Inkongruenz an der Ursache beteiligt ist. Das wirkt sich auch entscheidend auf die chirurgische Versorgung aus.

Allerdings lässt sich dann nur in Verbindung mit der Arthroskopie auch eine entscheidende Aussage über die Gelenkknorpelsituation an der betroffenen Stelle sagen und ermittelt somit das folglich effektivste Behandlungsregimen.

Die Ausdrucksform der ED in einem Gelenk ist nicht immer die gleiche. Um eine bestmögliche individuelle Versorgung des einzelnen Patienten gewährleisten zu können, ist es essentiell, die Kräfte die dazu führen, dass die Veränderung sich entwickelt zu erkennen und zu eliminieren.

Es gibt im wesentlichen drei unterschiedliche Ursachen, die zur Coronoiderkrankung beitragen:

1. Ellbogeninkongruenz auf Grund eines zu kurzen Radiuses:
Die häufigste Ursache liegt in einer kleinen Stufe zwischen den beiden gewichtsaufnehmenden Anteilen der unteren Ellbogengelenkflächen von Radius und Ulna. Diese Stufe kann entweder temporär, also nur zu einem bestimmten Zeitpunkt im Wachstum aufgetreten sein, oder permanent vorliegen. Die Ulna steht dabei meist etwas höher als der Radius und ist somit die erste Kontaktstelle der Kraftübertragung.

Der Grund für die Stufenbildung liegt i.d.R. in einem unterschiedlich starken Wachstum von Radius und Ulna. Die wachstumsbedingte Stufe kann zum Zeitpunkt der Diagnosestellung vom Körper schon wieder ausgeglichen worden sein. Dennoch hat der kurze Zeitpunkt der Überlastung an der Ulna seine Spuren hinterlassen. Das verletzte Coronoid heilt in der Regel nicht von alleine, sondern sollte chirurgisch entfernt werden, um den Schmerz im Ellbogen abzustellen. Bleibt die Stufe bestehen, muss dem ebenfalls Rechnung getragen werden, da durch die alleinige Entfernung des verletzten Coronoids dennoch auch weiterhin die restliche ulnare Gelenkfläche überlastet bleibt. Daher ist ab einem bestimmten Wachstumsalter auch eine sogenannte proximale Ulnaosteotomie angeraten.

2. Überlastung des Coronoids durch Konflikt mit dem Radius bzw. durch Überlastung des am Coronoid ansetzenden Sehnenanteils des Bizepsmuskels:
Durch Überlastung des Sehnenansatzes des Bizepsmuskel am Coronoid kann es dort ebenfalls zu knöchernen Veränderungen kommen. Um dieser eventuellen Möglichkeit entgegenzuwirken, nehmen wir eine Tenotomie des einen von drei Bizepsmuskelansätzen vor, die sogenannte 'Bizeps Ulnaris Release Procedure' (BURP). Die Funktionalität des Bizepsmuskels wird durch die übrigen beiden Anteile an Radius und der Ulna weiterhin voll getragen.

3. Inkongruenz des 'ulnaren Notch':
In manchen Fällen ist die gesamte Gelenkfläche der Ulna einfach nicht passend rund für die Gelenkfläche der Oberarmkondyle, sondern eher elipsenartig geformt, wodurch es zusätzlich auch noch zum übermäßigen Abschleifen von Knorpel kommt. Eine Überlastung der gesamten Gelenkfläche muss dann chirurgisch zusätzlich weiter adressiert werden, beispielsweise durch eine proximale Ulnaosteotomie und oder eine 'Sliding Humeral Ostetotomy' (SHO)

Was sind die Langzeitaussichten / Folgen von ED?
Jeder Hund mit ED zeigt Anzeichen von Osteoarthrose. Dies kann durch ein freies Fragment wie beim FPC geschehen, das sich wie ein Stein im Schuh verhält oder einfach durch nicht zueinander passende Gelenkflächen, wie bei der Inkongruenz.

Die chirurgische Behandlung der ED zielt in erster Linie auf eine Behandlung der Schmerzursache hin und auf eine Minimierung der fortschreitenden Arthose.

Konservative Behandlungskonzepte zielen auf die Reduktion von Schmerz durch die Osteoarthrose und die Mobilerhaltung des Gelenks. Eine Verhinderung der Progression der OA gestaltet sich eher schwierig, bevor nicht die Ursache der ED minimiert wurde.

Geeignete Rehamaßnahmen wie z. B. manuelle Therapie oder Unterwasserlaufbandtherapie zur Behandlung können Sie im genaueren mit unseren Physiotherapeutinnen besprechen und für Ihren Hund individuell erarbeiten.

Das klinische Ausmaß der OA ist nicht vorhersehbar, und egal wie die Behandlung er ED aussieht wird sich eine Arthritis zu einem gewissen Prozentsatz immer weiterentwickeln.

Bei einigen Hunden kann sich dann eine Lahmheit mild und intermittiernd äußern, während sie bei anderen schwerwiegend und dauerhaft vorliegt.

Der größte Teil des Knorpelverlustes findet in der Regel im medialen / inneren Anteil der Gelenkflächen statt – zwischen Humerus und Ulna – häufig ausgehend vom Coronoid.

Dies resultiert in der Regel aus jeglicher Form von Inkongruenz im Gelenk (zu kurzer Radius oder unregelmäßig geformter ulnarer Gelenkanteil)

In Abhängigkeit von der Grundursache ist dann eine chirurgische Vorgehensweise sinnvoll (PUO oder SHO), in Ausnahmefällen auch ein teilweiser oder kompletter Gelenkersatz.

Wie wird eine ED diagnostiziert?
Klinische Untersuchung:
Sie werden in der Regel zu Hause oder beim Spazierengehen die ersten Symptome von Steifheit und Problemen beim Aufstehen oder sich Hinlegen Ihres Hundes bemerkt haben. Eine leichte Lahmheit bei den ersten Schritten nach dem Aufstehen bzw. nach Ruhephasen im Anschluss an eine Belastung.

Scherzen bei der Bewegung der Ellbogen oder leichte Einschränkungen der Beweglichkeit der Ellbogen bei Beugung und Streckung können wahrgenommen werden. Spezielle Tests bei der Untersuchung zur Feststellung der Lokalisation dieser Symptome sind dann ratsam.

Röntgenologisch:
Besonders im Anfangsstadium ist eine Pathologie im Ellbogengelenk röntgenologisch nicht immer einfach zu beurteilen. Daher spielt die Qualität der Bilder eine sehr entscheidende Rolle. Aber auch mit der besten radiologischen Auflösung sind viele der Veränderungen im Anfangsstadium nur mit weiterführenden Untersuchungen wie mit einem CT zu erkennen.

Computertomographie:
Wir raten in der Regel zur CT - Diagnostik und Arthroskopie der Ellbogen, um einen möglichst genauen Befund zu erhalten.

Zur CT - Untersuchung ist eine leichte Narkose notwendig, um keine Bewegungsartefakte zu generieren. Es ist eine sehr sensitive Untersuchung, um schon frühe Veränderungen des Coronoid zu erkennen und zur Messung einer Ellbogeninkongruenz.

Das CT gibt uns äußerst wichtige Informationen, um eine bestmögliche Behandlungsplanung bei Ihrem Hund vorzunehmen. Daher empfehlen wir eine CT - Untersuchung des Ellbogens auch bei jedem Hund mit Verdacht auf ED. Dabei können wir binnen weniger Minuten einen detaillierten dreidimensionalen Blick in jedes Gelenk werfen.

Arthroskopie:
Arthroskopie ist der sogenannte Gold Standard bei der Untersuchung der inneren Gelenkauskleidung. Dieser Schlüssellocheingriff unter Narkose ermöglicht es uns, einen Blick mit der Lupe auf die Beschaffenheit der Knorpelflächen und der inneren Gelenkhaut zu werfen und gleichzeitig eine Behandlung des Gelenks vorzunehmen.

Durch diesen minimalinvasiven Eingriff ist die Belastung Ihres Hundes post OP auf ein Minimum reduziert und eine schnelle Rehabilitation binnen weniger Tage zu erreichen.

Wie wird die ED behandelt?
Konservative / nicht chirurgische Behandlung der ED:

Nicht chirurgische Behandlungen sind manchmal empfehlenswert bei Patienten mit nur milder Pathologie und bei Hunden ohne Hinweis auf Ellbogeninkongruenz.

Die Eckpunkte der konservativen ED - Behandlung sind Gewichtsmanagement, Physiotherapie, Bewegungsoptimierung und Medikamente. Dieselben Techniken sind auch wichtig bei der kurzfristigen Behandlung bei post OP - Hunden, wobei jedoch das langfristige Ziel bei den chirurgischen Patienten die Reduktion von Medikamenten und die möglichst schnelle Wiedererlangung normaler Bewegung sein sollte.

Unsere Physiotherapeutinnen erstellen für Ihren Hund die notwendigen individuellen Programme sowohl bei konservativer Vorgehensweise als auch postoperativ.

Eine Physiotherapie wird zwar nicht in der Lage sein, arthrotische Veränderungen im Gelenk zu heilen oder Schmerzen zu beseitigen, aber sie hilft signifikant dabei, die Mobilität wieder zu steigern und somit die Gelenkfunktion zu verbessern. Somit zeigt sich eine signifikante Verbesserung der Gesamtfunktion nach chirurgischen Gelenkeingriffen.

Eine weitere adjunktive Therapie aus dem Fundus unserer nicht-chirurgischen Behandlungskonzepte als auch Therapie, die bei intra und postoperativen Patienten zum Einsatz kommt, ist die intraartikuläre Behandlung mit autologen Blutprodukten (z.B. ACP / IRAP / PRP ). Hierzu wird dem Patienten etwas Blut abgenommen und durch verschiedene Verfahren ein Plasma oder Serumkonzentrat aus Wachstumsfaktoren und Blutplättchen erzeugt. Wenn diese Substanzen außerhalb des Blutstroms aktiviert werden, können spezielle Proteine dabei helfen, klinische Symptome der Osteoarthrose zu mildern. Auch aus Fettzellen gewonnene Stammzellen sind in diesem Zusammenhang eine ergänzende Behandlungsoption - ebenso wie die MBST - Therapie. Zu all diesen Verfahren ist jedoch zu erwähnen, dass das Gelenk an sich ein sehr komplexes Organ darstellt mit sehr komplexen mechanischen und biologischen Prozessen und, dass dies in der Regel immer ein multimodales Behandlungskonzept erforderlich macht. Es ist eher unwahrscheinlich, dass die alleinige Behandlung mit beispielsweise regenerativen Maßnahmen eine ausreichende und vor allem nachhaltige Verbesserung der Gelenkgesamtsituation erzielen kann.

Chirurgische Behandlung der ED:
Arthroskopische / video-assistierte Fragmententfernung bei FCP (fragmentierter Processus coronoideus medialis ulnae)

Bei einigen Hunden ist die Ursache einer Ellbogen-Lahmheit oder Schmerzhaftigkeit ein FCP. Damit es zu einer Verbesserung der klinischen Situation für den Hund kommt, muss vor einer OP sichergestellt werden, dass keine offensichtlichen Anzeichen einer Inkongruenz in der CT - Voruntersuchung gefunden wurden.

Ist dies nicht der Fall, kommt es bei der überwiegenden Anzahl dieser Hunde zu einer deutlichen klinischen Verbesserung nach Entfernung dieses Fragments. Die Langzeitprognose ist jedoch abhängig von dem arthroskopisch befundeten Knorpelschaden / Arthrosegrad zum Zeitpunkt der OP und muss individuell diskutiert werden.

Coronoidektomie / subtotale Coronoidektomie:
In Ellbogen, in denen es zu diffusen Stressfrakturen im Bereich des Coronoids gekommen ist, sollte der größte Teil des Coronoids arthroskopisch oder videoassistiert entfernt werden. Hierdurch kommt es beim größten Teil dieser Hunde zu einer signifikanten klinischen Verbesserung der Lahmheit – auch längerfristig. Jedoch muss klar sein, dass die Coronoiderkrankung an sich immer mit einer fortschreitenden Osteoarthritis einhergeht und auch, dass es bei jedweder Manipulation im Gelenk in Form von Entfernung eines Teils der Gelenkfläche zu einer anschließenden arthrotischen Reaktion kommt – die aber nicht unbedingt klinische Auswirkungen haben muss. Viele der Hunde können unter physiotherapeutischer Unterstützung und adjunktiver Maßnahmen ein größtenteils beschwerdefreies Leben führen.

Proximale Ulnaosteotomie (PUO)
In einigen Ellbogen entsteht die Stressfraktur des Coronoids durch einen zu kurzen Radius. Diese Inkongruenz kann temporär oder auch permanent sein. Ist sie permanent, sollte die entstandene Stufe zwischen der ulnaren Gelenkfläche und der Gelenkfläche des Radius durch eine chirurgische Korrektur ausgeglichen werden, um somit die Schmerzen zu nehmen und ein Fortschreiten der Osteoarthrose durch Überlastung der Ulna zu limitieren. Dies wird durch eine Osteotomie der Ulna unterhalb des Ellbogengelenks erreicht. Eine sogenannte dynamisch angeschrägte Osteotomie erleichtert die Heilung der Ulna in einer für die Gewichtsaufnahme gleichmäßig besser verteilten Position von Radius und Ulna.

Distale Ulnaosteotomie (DUO)
In noch sehr jungen Hunden im Alter von 5-7 Monaten, die Lahmheiten aufgrund Coronoidüberlastung durch Inkongruenz und zu kurzen Radius zeigen, kann auch eine distale Ulnaosteotomie durchgeführt werden. Vorteil der DUO im Gegensatz zur PUO sind eine deutlich geringere Rehabilitationsphase durch frühere Gewichtsaufnahme.

'Bizeps Ulnaris Release Procedure' ('BURP')
In einigen Fällen kann es zu Stressfrakturen des Coronoids auch durch einen Teil des Bizepssehnenansatzes kommen. Eine Durchtrennung dieses Anteils führt zur Neutralisation der Kräfte, die auf das Coronoid einwirken. Der restliche Bizepssehnenansatz am Radius bleibt erhalten, wodurch biomechanisch keine nachteiligen Konsequenzen zu befürchten sind.

'Sliding Humeral Osteotomy' ('SHO')
Bei einigen Hunden mit fortgeschrittener ED sehen wir ebenfalls eine hochgradig sekundäre Osteoarthrose. Diese ist in der Regel verstärkt auf der Innenseite des Gelenks (medial), während auf der Außenseite (lateral) der Knorpel arthroskopisch noch als recht gut befundet werden kann. Dieser Typ von ED nennt sich mediale Kompartmenterkrankung (MCD) und kann durch eine OP - Methode namens 'SHO' chirurgisch korrigiert werden.

Die 'SHO' ist ein fortgeschrittener chirurgischer Eingriff, der nur an wenigen Kliniken weltweit durchgeführt wird. Hierzu wird der Oberarmknochen durchtrennt und in einer speziell neuen Position durch eine besondere Stufenplatte fixiert. Hierdurch wird das Gewicht der Vordergliedmaße von der erkrankten medialen Seite mehr auf die gesunde laterale Seite verlagert, ohne dabei diese zu überlasten. Durch die abnehmende Gewichtsbelastung auf das mediale Kompartment des Gelenks kann sich der Gelenkknorpel in Folge regenerieren und die Gleitfähigkeit des Gelenks verbessern.

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